MODULO DI ISCRIZIONE

Nome Cognome ………………………………….………...............M ( )  F ( )

Indirizzo ……………………………………………………………….....….…………

Data e luogo di nascita ………………………………………………………

Attività lavorativa…..………………………………………………………

Telefono/ fax ………................................................................................

E-mail…………………………..……………………………………………

Data di inizio e di fine corso: dal ………… al .....................

giorno di arrivo .................ora......... bus ( )    treno ( )  automobile ( ) aereo ( )

Corso richiesto:

Lezioni individuali            []            numero di ore …………….

Corso di gruppo:  [] standard             [] intensivo            []super-intensivo

Corsi specialistici []

Conoscenza della lingua italiana

nessuna  ( )  elementare ( )   intermedia ( )    avanzata  ( )    fluente ( )

Se hai già studiato l'italiano, specifica dove e per quanto tempo...........

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Prenotazione richiesta:

Hotel        ( ) camera singola         ( ) camera doppia

Famiglia  B&B    ( ) Famiglia  Mezza Pensione    ( ) Famiglia  Pensione Completa

Appartamento per ........ persone (disponibilità su richiesta)   ( )

Con la presente accetto le condizioni generali di partecipazione

Data...................................Firma.......................................………….